«Відроджені пологи» Мішель Оден

Розділ п'ятий : АНТИ-АКУШЕРСТВО

 Звичайно, більшість акушерів може заперечувати проти проведення пологів таким способом, який практикується у Пітів’єрі. Вони можуть стверджувати, що така практика годиться лише для здорових жінок, вагітність яких протікає без ускладнень (які вірогідно народять без ускладнень), а для всіх інших вагітних – вона потенційно небезпечна. І справді, більшість пологів у Пітів’єрі протікають без ускладнень. Але це не пов’язано з тим, що у клініці народжують лише здорові жінки. Ми не відбираємо тільки потенційно здорових мам, і не відправляємо в іншу лікарню жінок з можливими проблемами. А також ми не робимо реклами для приваблювання лише певних верств населення. Насправді, багато жінок приходять до нас саме через те, що у них виникли проблеми під час попередніх пологів. Деякі з них, що вже були в інших лікарів та пологових відділеннях, вкрай засмучені і стурбовані, і вже через це ми не можемо розраховувати на легкі пологи. Інші, отримавши вердикт «складний випадок» в інших закладах, приходять дізнатися, яку альтернативу можемо запропонувати ми. Наприклад, до нашої клініки часто звертаються жінки близько 40 років, що вже пережили кесарів розтин, але тепер бажають мати природні вагінальні пологи, якщо це для них можливо. Крім того, у пологовому будинку, що знаходиться у 25 кілометрах від нас, немає хірургічного обладнання, і жінок з ускладненнями при пологах відправляють у Пітів’єр. Тому такі жінки зовсім не належать до категорії низького ризику.

Звичайно, як і в інших лікарнях, у нас трапляються важкі патологічні випадки. Однак дев’ять із десяти жінок, що народжують у Пітів’єрі, маючи тепло, спокій, тишу та свободу рухів, а також чутливу турботу з боку повитух, народжують без жодних ускладнень. І дійсно, чим складнішими обіцяють бути пологи, тим більше ми слідкуємо, щоб атмосфера у палаті була приємною для вагітної. Проблеми – це радше винятки, навіть у тих жінок, чия медична історія свідчить про попередні ускладнення.

Медичні заклади найчастіше посилаються на "фактор ризику" – справедливу турботу про безпеку матері та дитини – щоб виправдати масове медикаментозне проведення процесу народження та дискредитувати будь-які альтернативи, як-от домашні пологи, пологові центри за межами лікарні, або такі лікарняні пологові відділення, як у Пітів’єрі. Медикаментозний підхід до пологів – широке використання седативних засобів, штучних гормонів, щоб стимулювати пологову діяльність, епідуральна анестезія, щипці, і щоденне виконання кесаревого розтину – не знижує "фактор ризику". Найчастіше медичне втручання провокує виникнення нових ускладнень. Крім того, акцентування на випадках високого ризику мало чим допомагає переважній більшості жінок, у яких "нормальний" перебіг вагітності та пологів. На жаль, більшість лікарів більше цікавляться хворобами, ніж здоров’ям. Вони вважають, що здоров’я – це просто-напросто відсутність хвороб. В результаті, лікарі та студенти-медики часто вивчають у акушерстві лише патологічні випадки. Вони витрачають більшу частину свого часу на вивчення проблем, що можуть виникати під час вагітності та пологів. Студенти вивчають про передлежання плаценти і гострий токсикоз, але коли стають лікарями, то зовсім мало знають про фізіологію нормальних пологів і про цілком буденні фактори, які можуть змінити процес без зайвої тривоги чи втручання. Кінцевим результатом є те, що всі пологи розглядаються лікарями як потенційна проблема.

В Пітів’єрі ми не відмовились від медичного втручання при необхідності. Ми не проти медичних технологій і не заперечуємо важливості технологічного розвитку в області акушерства. Ми намагаємось уникати непотрібних ризиків для матері і дитини. Ми прихильники саме природного народження і дуже ретельно визначаємо момент, коли і як необхідно втрутитись у процес пологів; враховуючи індивідуальність кожних пологів, неможливо встановити стандартну схему медикаментозного втручання. І оскільки ми беремо до уваги особливу інтимність процесу для роділлі, ми докладаємо усіх зусиль, щоб зменшити шкідливість медичних маніпуляцій. Як виявилося, багато аспектів нашої практики автоматично усувають ті ризики, які створило традиційне акушерство: коли жінки мають свободу пересуватися під час пологів і народжувати у вертикальному положенні, деякі ускладнення ніколи не виникають, і багато звичайних втручань стають непотрібними.

Візьмемо, наприклад, амніотомію – штучний розрив плодових оболонок, процедуру, яка стає все більш поширеною, хоча з медичної точки зору її доцільність залишається спірною. У сучасних лікарнях на початку переймів зазвичай проколюють навколоплідний міхур з рідиною, в якій плаває плід. Коли тиск від переймів розтягує міхур, його можна легко розітнути будь-яким тупим інструментом. Однією з причин, якою лікарі пояснюють цю процедуру є те, що вона прискорює процес пологів, що вважається бажаним. Ще одна причина, чому багато лікарів проводять розтин плідного міхура, - це визначення кольору навколоплідних вод. Цей колір може допомогти при визначенні стану дитини і деколи попереджує про патологію. Якщо плід відчував нестачу кисню, він захищатиме життєво важливі органи, такі як серце і мозок, одночасно зменшуючи доступ кисню до інших, менш важливих органів. Коли це відбувається, кишечник скорочується і випорожнюється в амніотичну рідину, надаючи їй жовтого, зеленого або коричневого відтінку, що вказує на те, що дитина страждала або страждає від кисневого голодування. Третьою причиною для проколу міхура може бути необхідність застосування внутрішнього моніторингу плода, коли електрод кріпиться на голову дитини, щоб відслідковувати її стан.

З нашої точки зору, жодна з цих причин не є достатнім приводом для рутинного втручання. Перш за все, не зовсім зрозуміло, чому прискорення перебігу пологів є таким бажаним. Зокрема, прокол міхура збільшує ризик інфекції як для матері, так і для дитини. Це особливо актуально, якщо жінка народжує на спині, оскільки в цьому положенні рідина не має можливості витікати назовні. Розрив оболонок також руйнує їхню потенційну функцію додаткового захисту для пуповини і черепа дитини під час останньої стадії пологів. Нарешті, в тих випадках, коли прокол міхура призначений прискорити пологи, ймовірно, що оболонки незабаром розірвалися б і самі.

В Пітів’єрі, щоб народження дитини протікало природно, ми рідко проколюємо навколоплідний міхур. Якщо ж нам необхідно перевірити стан дитини, ми обстежуємо оболонки за допомогою амніоскопа: металевої трубки, оснащеної ліхтариком на одному кінці. Через амніоскоп ми бачимо колір навколоплідних вод крізь прозорі мембрани без необхідності їх розривати. З наших спостережень ми не виявили вагомих причин для використання внутрішнього електронного монітора для безперервної перевірки і запису серцебиття плода. Перш за все, таке агресивне вторгнення у світ дитини не обходиться без ризику. А з іншої сторони, саме тоді, коли жінка нерухомо лежить на спині, а матка тисне на порожнисту вену і коли її скорочення підсилено синтетичними гормонами, і дитина має всі шанси постраждати – саме тоді стає необхідним постійне електронне спостереження під час пологів. У нашій клініці, де жінки можуть вільно пересуватися і де не використовуються медикаменти, дві основні причини травми плоду усуваються автоматично. Тому серцебиття плоду ми періодично прослуховуємо за допомогою звичайного акушерського стетоскопа. Якщо жінка стоїть або знаходиться в басейні, для прослуховування краще використовувати Doptone – невеликий інструмент, подібний на електричну бритву, який використовує ультразвукові хвилі дуже низьких частот для виявлення серцебиття дитини. Doptone вважається безпечним багатьма лікарями, тому що його хвилі мають низьку інтенсивність і тиск, але його вплив на дитину при довготривалому використанні досі не відомий, тому ми не використовуємо цей прилад на ранніх термінах вагітності, а використовуючи при пологах, намагаємось робити це швидко, щоб вплив був мінімальним.

Є тільки дві ситуації, в яких ми вдаємося до розтину навколоплідного міхура. У першому випадку, якщо пологи повністю припиняються після повного відкриття шийки матки – це трапляється рідко, адже якщо деякий час почекати, то пологи незабаром розпочнуться знову. У другому випадку, коли плацента розташована низько, але не повністю закриває шийку матки, що дозволяє вихід плоду з матки (крайове передлежання плаценти). В такому випадку, після  розриву міхура є шанс народити дитину через пологові шляхи без небезпеки кровотечі. За винятком таких особливих і рідкісних випадків, у Пітів’єрі діти часто народжуються у "сорочці" (з цілим навколоплідним міхуром, що покриває голову новонародженого), це знак удачі в багатьох культурах по всьому світу. Звичайно, іноді оболонка розривається сама по собі перш ніж починаються перейми. В такому випадку ми чекаємо початку пологів і тоді ми можемо аналізувати колір навколоплідних вод для визначення стану дитини. Такий природний розрив оболонок не несе жодного ризику, проте ми утримуємося від вагінального обстеження на цьому етапі, щоб уникнути внутрішнього інфікування.

Повсякденне використання пітоцину – ще один сумнівний аспект акушерської практики. Пітоцин – синтетична форма гормону окситоцину, що найчастіше використовується в усьому світі на всіх етапах пологів, щоб стимулювати або посилити скорочення матки. Пітоцин призначають, коли жінка в пологах не досягає необхідного гормонального балансу, щоб виділяти досить окситоцину для інтенсивного скорочення м’язів матки. Зараз ми вже знаємо, що на жінку, яка народжує, негативно впливає атмосфера лікарні, і саме перебування у лікарняних стінах може призвести до зменшення окситоцину у крові жінки. Незнайома обстановка, яскраві лампи, медичні прилади, тривожні звуки та присутність незнайомців навколо можуть зашкодити жінці розслабитись та досягти гормональної рівноваги при пологах. Тому й не дивно, що пітоцин стає потрібний майже при кожних пологах у стаціонарі. Звісно, це не ідеальний варіант. Синтетичні гормони, навіть в розумних дозах, ніколи не зможуть замінити ідеальний фізіологічний гормональний баланс. Крім того, досвід показує, що скорочення м’язів під дією пітоцину більш інтенсивні та частіші, ніж природні перейми, і можуть призвести до кисневого голодування плода. Врешті-решт, недавні дослідження довели зв'язок між використанням пітоцину з глюкозою (яку використовують для розчину пітоцину при внутрішньовенних ін’єкціях) і жовтяницею у новонароджених.

У нашій клініці ми робимо все можливе, щоби створити середовище, в якому жінка буде виділяти свій природний окситоцин, що робить непотрібним введення пітоцину. Ми використовуємо пітоцин менш ніж в одному випадку зі ста, тільки якщо розкриття шийки матки не прогресує і проходження дитини ускладнюється. (Ми ніколи не вводимо пітоцин, коли діти знаходяться в тазовому передлежанні, з причин, які будуть обговорюватися пізніше в цьому розділі.) Ми починаємо повільно вводити пітоцин. Якщо серцебиття дитини хоч трохи сповільнюється, ми відразу ж припиняємо вводити гормон, якщо все добре, ми будемо продовжувати, поки дитина не опуститься до виходу з матки та відкриття шийки матки не завершиться. Іноді навіть незначної дози достатньо, щоб викликати повне розкриття та проходження дитини у пологові шляхи. І ми якнайшвидше припиняємо введення пітоцину – як тільки маківка дитини вийшла з матки і вона готова з’явитися на світ.

Відкрити шафу  і дістати з неї ліки – доволі небуденна справа у нашій лікарні. За винятком вище описаних випадків використання пітоцину ми майже не використовуємо медикаментів при пологах. Усі наркотики, транквілізатори, знеболюючі проходять через плаценту і шкідливо впливають на новонародженого. (На сьогодні довготривалий вплив пітоцину та знеболюючих препаратів на новонароджених невідомий, дослідження ще тривають). Ми також не використовуємо місцевої анестезії, наприклад епідуральної, яка є дуже популярною у багатьох лікарнях. При епідуральній анестезії голка вводиться між двох поперекових хребців, ставиться катетер і вводяться анестетики, що робить нечутливою або паралізує нижню частину тіла жінки. Епідуральна анестезія знижує артеріальний тиск, який потім потрібно піднімати внутрішньовенним введенням гормону, а також пригнічує скорочення матки, що призводить до необхідності вводити пітоцин. Коли відкриття матки є повним і голова дитини опустилась у родові шляхи, жінка під анестезією не відчуває, коли їй потрібно тужитись, щоб допомогти дитині просуватись пологовими шляхами; тому хтось має їй підказувати, коли саме тужитись. Якщо її спроби виявляються марними, дитину витягують щипцями.

Академічне акушерство виправдовує використання епідуральної анестезії та інших знеболювальних засобів, посилаючись на те, що вони полегшують пологовий біль матері. Епідуральна анестезія таки позбавляє болю, але вона також позбавляє роділлю активної участі в пологах. Більше того, ті лікарі, які виправдовують використання знеболювальних, відмовляються визнати, що велика частина болю спричиняється саме їхнім невиправданим наполяганням народжувати лише у визначеній позиції, їхнім регулярним введенням пітоцину, який призводить до неприродно сильних переймів, та їхнім призначення інших препаратів, які змінюють гормональний баланс і, можливо, гальмують вироблення натуральних опіатів. Іншими словами, академічне акушерство не залишає жінкам іншого вибору, окрім як вимагати будь-якої анестезії при пологах.

У нашій клініці ми намагаємося полегшити біль при важких пологах, не використовуючи лікарських препаратів. Наприклад, ми пропонуємо майбутній матері змінити положення, спробувати зануритись у басейн з теплою водою, зосередити свою увагу в середину себе, використовувати свої внутрішні сили і покладатися на підтримку людей біля неї. Іноді ми пропонуємо пару крапель алкоголю, наприклад, шампанського, щоб допомогти жінці розслабитися. Крім того, ми експериментували з різними альтернативами до хімічних болезаспокійливих засобів. Якийсь час ми випробовували акупунктуру як засіб полегшення болю. Парадоксально, але моя поїздка в Китай змусила нас відмовитися від цієї практики. Я дізнався, що традиційна китайська акупунктура рідко використовується під час пологів. Це не результат невігластва чи байдужості з боку чоловіків, що володіють цим методом. Швидше навпаки, голковколювання застосовується в акушерстві. Точка Zhiyin на рівні мізинця на нозі допомагає розвернути дитину з сідничного передлежання під час вагітності, а точка Renzhong на верхній губі може оживити новонародженого. Але нечасте застосування акупунктури при пологах, ймовірно, відображає традиційний підхід, який мудро визнає, що намагатися впливати на природний перебіг пологів означає порушити надзвичайно складний природний процес. Хоча ми досягли певного позитивного результату за допомогою акупунктури, її не можна було виконувати в той час, як жінка ходила, змінювала положення тіла чи плавала у воді, так що врешті-решт ми від неї відмовилися. Наш досвід застосування гомеопатії під час вагітності та пологів поки що невеликий, але ми були здивовані очевидною ефективністю препарату "caulophyllum ₄CH", який можна чергувати з "actea racemosa ₄CH" (таблетки кладуть роділлі під язик). Деякі акушерки вважають, що ці гомеопатичні засоби полегшують пологи, роблячи їх м’якшими, швидшими та менш болісними.

Час від часу ми вдаємося до "поперекової рефлексотерапії" для полегшення різкого болю у нижній частині спини, коли розкриття шийки матки зупиняється на 5 см. Це передбачає інтрадермальне (внутрішньошкірне) введення невеликої кількості води в поперекову область. Дослідження показали, що імпульси болю в шкірі, можуть пригнічувати глибокі імпульси болю. Після інтенсивного миттєвого місцевого болю, цей вид терапії зазвичай приносить негайне полегшення болю в спині, а також покращує відкриття матки.

В кінцевому підсумку, звичайно, коли перебіг пологів є особливо важким, жінка повинна використовувати всі свої сили, щоб привести дитину на світ. На відміну від більшості акушерів-гінекологів, ми віримо, що кожна жінка володіє достатньою силою при пологах, і це підтверджується нашим досвідом у клініці.

Те саме стосується і самого моменту народження. Акушери реагують досить різко, коли ми говоримо їм, що щипці не використовувалися у Пітів’єрі з 1963 року, і що, наскільки нам відомо, їм уже місце в музеї. У такій бурхливій реакції не має нічого дивного, адже щипці є основоположним елементом у практиці сучасного акушерства, як і положення на спині; відмовившись від обох, ми похитнули самі підвалини акушерства. Не слід забувати, що жінок вперше змусили народжувати лежачи на високих вузьких пологових столах саме для того, щоб лікарям було зручніше застосовувати щипці.

Використання щипців для витягання немовля з тіла матері повністю змінює природний процес пологів. Іноді накладання щипців супроводжується анестезією, перетворюючи процес народження на щось страшне і небезпечне. Звичайно, в більшості випадків, підготовка та кваліфікація лікаря важливіші за тип інструменту, що використовується. Але, на жаль, правда й те, що ще не придумали щипців, які будуть безпечними у будь-яких руках, а поки що рук, які вміють обережно та лагідно накладати щипці, у світі небагато.

У Пітів’єрі наша відмова від спинної позиції, по суті, нівелювала потребу щипців. У тих рідкісних випадках, коли самих потуг матері недостатньо, щоби проштовхнути дитину через пологові шляхи, навіть при повному розкритті шийки матки, ми використовуємо простий пристрій – вакуум-екстрактор. Цей інструмент, який ми застосовуємо приблизно в 6% всіх пологів у Пітів’єрі, складається з невеликої чашки, що з’єднується гумовою трубкою з банкою. За допомогою простого велосипедного насоса у банці створюється вакуум, а чашка присмоктується до поверхні. Хоча використовувати його можна в будь-якому положенні, вакуум-екстрактор, як правило, використовують коли жінка перебуває у напівсидячому положенні з підтримкою ззаду. Чашку вводять у піхву і прикладають до голови дитини якнайближче до лобкової кістки матері. Коли ми насосом створюємо вакуум, чашка щільно прилягає до голови дитини. Манометр показує точну величину тиску, що використовується. Хвилин через п'ять тиск сягає близько 0,4 кг/см, це дуже невеликий показник, проте достатній для наших потреб. Коли тиск досягає цієї точки, ми легенько тягнемо за гумову трубку, обережно направляючи її в напрямку руху голови дитини. Чашка не дає голові дитини повернутися назад у піхву матері між переймами. Тим часом жінка продовжує тужитись, виштовхуючи дитину вперед, а вакуум-екстрактор тільки допомагає її власним зусиллям. Голова дитини тисне на промежину, стимулюючи високу секрецію окситоцину, який викликає ефективні скорочення (рефлекс Фергюсона). З цієї причини, якщо ми вводили пітоцин, ми припиняємо 

його введення, як тільки дитина опиняється досить близько до виходу, щоб використовувати вакуумний екстрактор. Коли перейми стають сильними та інтенсивними, ми обережно, але рішуче виводимо голову дитини за допомогою вакуум-екстрактора. Дитина легко виходить і після кількох скорочень вже можна побачити голівку. В цей момент ми іноді від’єднуємо чашку і продовжуємо вести пологи, як зазвичай, тоді як мати може зайняти зручне для себе положення. Одним словом, вакуум-екстрактор є практичним, надійним інструментом, він ніколи не ламається, дуже простий у використанні і не вимагає анестезії. Ми використовуємо його в пологовій кімнаті, але його можна застосовувати і при домашніх пологах.

Після застосування вакуум-екстрактора в кінці першого етапу пологів, жінки, як правило, можуть далі народжувати самостійно. Багато матерів не відчувають, що дитину хтось витягнув, а деякі з них навіть забувають, що їм допомагали вакуум-екстрактором. Однак жінка, до якої при пологах використовували щипці, ніколи цього не забуде. Що стосується немовлят, після вакуум-екстракції у них на голові з’являється невелика гематома, яка проходить через декілька годин.

Важливо відзначити, що вакуумні екстрактори широко відомі і використовуються тільки в тих країнах, де жінки мають змогу контролювати процес пологів. Вони спочатку були розроблені в Швеції, країні з давніми традиціями акушерства. У Китаї, де більшість акушерів саме жінки, часто використовується дуже спрощена версія вакуумного методу. Щипці, які перекладають контроль за пологами від матерів на лікарів, найчастіше використовуються в тих країнах, де в області акушерства домінують чоловіки. У США, наприклад, де акушерське ведення пологів не розвивається, а в більшості пологи ведуть лікарі, рівень використання щипців дуже високий.

Інша поширена процедура в момент виходу дитини з піхви, до якої ми вдаємося лише у виняткових обставинах, – це епізіотомія. Епізіотомія – розріз піхви за допомогою ножниць для того, щоб розширити її і полегшити проходження дитини. Вона завжди робиться на задній частині піхви. Іноді розріз йде прямо назад (середня лінія) або він переходить в сторону (медіалатерально). Це зазвичай робиться перед останньою потугою, коли промежина розтягується під тиском голови дитини і стає відносно нечутливою, тому жінка не відчуває болю. На сьогодні епізіотомія є звичайною практикою в сучасних лікарнях (95 відсотків), ми ж вдаємося до неї лише у 7 відсотках випадків. Ми виконуємо епізіотомію тільки тоді, коли є підстави для занепокоєння з приводу фізичного стану дитини – наприклад, у разі сідничного передлежання. Епізіотомія в такому випадку знімає тиск з голови дитини і допомагає народитися швидше.

Справа у тому, що потреба в епізіотомії виникає рідко, якщо жінки народжують у положенні навпочіпки з підтримкою, звичному в Пітів’єрі. Таке положення забезпечує максимальний тиск на тазову область, оптимальне розслаблення м’язів, значну розтяжку промежини та мінімальні зусилля м’язів. Також воно найкраще запобігає розривам промежини. Лежачи ж на спині і тримаючи ноги на підставках, жінка тужиться проти напрямку сили тяжіння, тому існує імовірність появи розривів у глибоких тканинах під поверхнею шкіри. Втім, у положенні навпочіпки з підтримкою розриви, якщо і з’являться, то зазвичай будуть поверхневими та швидко загоюватимуться. Запобігти серйозним розривам промежини можна також, якщо не віддавати накази («Тужся!» «Не тужся!»), адже вони рідко співпадають із відчуттями самої жінки, а також якщо не тягнути голівку дитини в момент народження плечиків.

Ще однією причиною нечастого застосування епізіотомії у нашій клініці є те, що акушерки просто не люблять її робити. А це також ставить питання, чи не відображає таке розрізання піхви суто чоловічу нечутливість. Очевидно, що традиційні акушери всіляко намагаються виправдати свою практику. Вони аргументують її тим, що епізіотомія знижує імовірність подальшого випадіння матки,[1] хоча наукових доказів на підтвердження цього припущення не існує. Зі свого власного хірургічного досвіду можу сказати, що випадіння матки швидше за все може статися, коли лікарі штучно пришвидшують перейми, збільшуючи таким чином навантаження на м’язи, або застосовуючи щипці, що, власне, може пошкодити м’язи. Те, що епізіотомія є звичним прийомом, хоча загалом робиться без потреби, засмучує ще більше тому, що вона може викликати болі та сексуальні проблеми в жінок упродовж не одного тижня після пологів. Такі ускладнення рідко виникають після природних розривів, які гояться набагато швидше, ніж розрізи.

Результати нашого підходу, мабуть, найпереконливіше відображаються у нашій статистиці щодо кесаревих розтинів (6-7%), яка різко контрастує із дедалі вищими показниками у світі (19% у США станом на 1982 р., 13% у Великобританії та 15% у Франції). Один дуже відомий французький професор акушерства нещодавно заявив, що вважає 20%-ий показник кесаревих розтинів цілком виправданим. Для такого зростання показників існує чимало пояснень. Лікарі свято переконані, що причиною цього є зростання турботи про безпеку дитини. Проте тут відіграють свою роль також інші чинники. Попри те, що фінансові причини переважають рідко, все ж у деяких країнах така операція приносить чимало грошей приватним клінікам: наприклад, у Ріо-де-Жанейро кількість кесаревих розтинів набагато більша у приватних лікарнях, ніж у державних, а в одній приватній клініці ця цифра сягає аж 80%! До того ж важливу роль відіграє загроза судових позовів. Сьогодні акушера рідко звинуватять за непотрібний кесарів розтин, але якщо дитина помирає під час пологів, то потім легко говорити, що при операції такого могло б і не статися. Найпростіший спосіб уникнути юридичних проблем – дотримуватись суто загальноприйнятого підходу – саме тому ми в Пітів’єрі є дуже вразливими у цьому відношенні. Ще одним сприятливим чинником зростання кількості кесаревих розтинів є те, що студентів-медиків сьогодні не вчать мати справу із ускладненими пологами, наприклад, пологами із тазовим передлежанням чи навіть затяжними природними пологами без застосування хірургічного втручання. Знову-таки, виглядає на те, що академічна медицина вже саме народження розглядає як ускладнення, патологію, яка вимагає втручання. Однією із основоположних причин збільшення кількості кесаревих розтинів може цілком бути і закореніла потреба акушерів-чоловіків контролювати процес дітонародження. Вочевидь критичне зростання показників кесаревих розтинів (у США з 4,5% у 1965 р. до 19% у 1982 р.) вказує на те, що кесарів розтин перестав бути крайнім необхідним методом народження задля порятунку матері і дитини. Звичайно, для кесаревого розтину існують беззаперечні підстави, які навіть не обговорюються, проте таке зростання показників викликає також дедалі більше запитань. На жаль, емоційна та фізична травма, пов’язана з кесаревим розтином, яка могла б змусити жінок протестувати, згладжується загальноприйнятими підходами. Жінки звикли до думки про застосування кесаревого розтину при народженні саме тому, що ця операція зараз настільки поширена (ми маємо вже друге і третє покоління матерів, яким нав’язували думку про те, що пологи – це медична проблема), та ще тому, що медичні заклади наполегливо підтримують такий підхід.

У рідкісних випадках, коли вагінальні пологи справді небезпечні чи неможливі, ми, як і всі, робимо кесарів розтин. Наприклад, у нас ніколи не постає питання, чи робити кесарів, якщо дитина розташована фронтально – коли над шийкою матки розташоване чоло, замість потилиці чи маківки, або ж при поперечному положенні, коли дитина лежить поперек матки. Ми також вдаємося до кесаревого, коли виникає раптове випадіння пуповини раніше, ніж 5-10 хвилин до імовірного моменту народження. (Таке перетискання пуповини дуже небезпечне, адже воно зменшує, а потім перекриває кровотік між дитиною та плацентою, таким чином перекриваючи дитині доступ кисню.) Кесарів розтин також обов’язковий, коли на шляху дитини є перешкода, наприклад, передлежача плацента, яка повністю перекриває шийку. І нарешті, будь-який патологічний стан плоду також є показом до кесаревого.

Зрозуміло, що кожна конкретна команда акушерів керуватиметься власними критеріями щодо оцінки ризиків та показів. Проте показово, що в Пітів’єрі потреба у кесаревому розтині виникає рідше, ніж деінде. Справа у тому, що звичні лікарняні процедури, які принципово відсутні у нашій клініці, вже самі по собі часто створюють потребу кесаревого розтину. Медикаментозне стимулювання пологів, настільки поширене у лікарнях Заходу, робить перейми складнішими, болючішими та більш затяжними, що часто є прелюдією до кесаревого розтину. Так само і розтин навколоплідного міхура, що може призвести до випадіння пуповини. (І навпаки, випадіння пуповини трапляється вкрай рідко, якщо оболонку не проколювати штучно.) Коли рідина, в якій плавала пуповина, витікає з навколоплідного міхура, пуповина може випасти до того, як з’явиться голівка дитини, і частково або повністю перетиснутися, таким чином блокуючи надходження кисню до дитини. Наступає кисневе голодування плода та виникає потреба в кесаревому розтині. Медикаменти, що прискорюють хід пологів, також можуть впливати на надходження кисню до дитини, оскільки під час переймів дитина не отримує кисню, а штучно викликані пітоцином перейми сильніші та частіші, ніж природні. Як наслідок, знову-таки, може виникнути кисневе голодування плода і далі – кесарів розтин.

Знеболювальні препарати, які часто призначають матері, щоб полегшити їй біль від викликаних пітоцином переймів, можуть перешкодити ходу пологів і також призвести до кесаревого розтину. Іншими словами, традиційні лікарняні процедури – використання електронних моніторів (які нерідко хибно фіксують патологічний стан плода), вагінальні огляди, крапельниці – все це може загальмувати процес пологів. Страх призводить до припинення пологів, і знову доводиться приймати рішення про кесарів розтин. Викликає занепокоєння той факт, що чим більше медицина втручається у процес дітонародження, тим складніше і важче все стає. Низький показник кесаревих розтинів у нас в Пітів’єрі вказує на те, що підхід, основне завдання якого – допомогти жінці народити без втручання у фізіологічний процес на жодному з етапів, – це найкращий спосіб зменшити кількість кесаревих розтинів.

У Пітів’єрі ми майже ніколи не плануємо кесаревого розтину завчасно. Навіть якщо ми все ж таки припускаємо, що розтин буде необхідним, ми все одно чекаємо на природний початок пологів, а потім, залежно від досвіду, ми готові приймати швидкі рішення. Передусім ми маємо підстави вважати, що ендокринна система плода відіграє роль у початку процесу пологів, тож коли пологи починаються самі, це означає, що гіпофіз та наднирники плода достатньо розвинулися, а сама дитина достатньо зріла, щоби витримати непростий процес пологів та народження. По-друге, скорочення матки під час пологів вочевидь стимулюють нейроендокринну систему дитини, а ми не хочемо позбавляти дитину жодного з етапів цієї стимуляції.

І нарешті, коли йдеться про пологи та народження, швидко вчишся чекати неочікуваного. Інколи у жінки пологи проходять швидко і легко, а фахівці пророкували їй неминучий кесарів. Наприклад, жінкам, у яких раніше був кесарів розтин, часом кажуть, що усі наступні пологи відбуватимуться саме так. Однак у нашій клініці половині жінок з попереднім кесаревим вдається народити вагінально. Так само сідничне передлежання плода зовсім не означає неминуче оперативне втручання, хоча це все одно стало майже обов’язковою практикою у багатьох традиційних лікарнях. Із нашого досвіду роботи з дітьми із сідничним передлежанням ми можемо стверджувати, що спостерігаючи за першим періодом пологів, можна найкраще зрозуміти, що робити далі. Тобто ми ніяк не втручаємося у перебіг першого періоду пологів: ніякого пітоцину, ніякого купання в басейні, і навіть не згадуємо термін «сідничне передлежання». Якщо все минає гладко, то є усі підстави вважати, що і другий період пологів пройде без проблем. Єдиним нашим втручанням може бути лише те, що ми наполягаємо народжувати в положенні навпочіпки з підтримкою, оскільки з механічної точки зору воно найефективніше. Таке положення зменшує імовірність витягання дитини та дозволяє найкраще скоротити проміжок між виходом пуповини та появою голівки, щоб запобігти перетисканню пуповини та надходженню кисню до дитини. Ми ніколи не ризикуватимемо, змушуючи жінку з сідничним передлежанням плода народжувати у положенні лежачи на спині чи напівсидячи. 

Якщо буває, що перейми у першому періоді пологів болючі та неефективні, а розкриття не збільшується, тоді слід швидко відмовитися від вагінальних пологів. Адже у протилежному випадку в останній момент можна отримати тупикову ситуацію, коли дороги назад нема: після виходу сідничок дитини вже запізно міняти стратегію та приймати рішення про кесарів. Втім, незважаючи на те, що ми завжди робимо кесарів розтин, коли перший період пологів складний і ситуація жодним чином не покращується, більшість ситуацій із сідничним передлежанням таки закінчуються вагінальними пологами.

Тільки у двох випадках ми інколи плануємо кесарів розтин завчасно. По-перше, коли у матері розвивається прееклампсія. Якщо у жінки різко підскакує кров’яний тиск під кінець вагітності, а в сечі міститься білок, ми її госпіталізуємо та ретельно спостерігаємо. Якщо вона лежатиме на лівому боці, щоб зменшити тиск на порожнисту вену, інколи її тиск може падати, тоді вона може народити нормально. Жінка в такому стані не повинна приймати жодних ліків. Якщо у неї раптові головні болі, а в животі відчуття перетискання, або якщо амніоскоп показав мутні води, то ми робитимемо кесарів без зволікань. Тільки так можна гарантувати, що цей стан не розвинеться в еклампсію: судоми, які призводять до коматозного стану, що може спричинити смерть матері або дитини. Більшість випадків прееклампсії трапляються на останніх тижнях вагітності, а інколи і під час самих пологів.

Також ми інколи робимо кесарів розтин, не чекаючи на природний початок переймів, коли вагітність переношена. Хоча справді переношена дитина – досить рідкісний випадок. Зазвичай частоту таких випадків перебільшують, наприклад, коли мати або акушер невірно порахували термін, або дата зачаття визначена помилково. Коли ми впевнені, що жінка справді переносила, ми кожні 36 годин проводимо амніоскопію, і доки навколоплідні води чисті, ми терпляче чекаємо. Ми не бачимо жодних підстав, щоб у таких випадках викликати пологи за допомогою внутрішньовенного введення пітоцину чи проколювання навколоплідного міхура. Приблизно раз на рік за допомогою амніоскопії ми фіксуємо замутнення навколоплідних вод або зменшення їх кількості, ці ознаки патологічного стану плода вимагають негайного втручання. Якщо у майбутньої мами вже є діти, то ми можемо проколоти міхур та дивитися, що відбуватиметься далі, перш ніж приймати рішення про кесарів розтин. У випадку ж першої дитини ми зазвичай очікуємо довших і складніших пологів, а тому обираємо негайний кесарів розтин, щоб не ускладнювати процес ще більше. З таким підходом кількість кесаревих розтинів за показами «переношеність» дуже низька.

Зважаючи на все це, кесарів розтин у нашій клініці вважається надзвичайним заходом. Такий наш підхід значно знижує відсоток втручань, бо це означає, що ми не робимо кесаревого автоматично, а лише коли у цьому дійсно є нагальна потреба. А оскільки ми зазвичай приймаємо рішення про кесарів непланово, безпосередньо перед народженням, ми не можемо застосовувати методи анестезії, що вимагають довгої підготовки, наприклад, епідуральну. Переважно ми використовуємо легку загальну анестезію, яка триває якраз достатньо для операції, а саму операцію проводимо якомога швидше. Нерідко під час кесаревого розтину присутній батько, щоб першим 

зустріти дитину в новому для неї світі, а прикладання до грудей зазвичай відбувається упродовж найближчих двох годин.

Як у вагінальних пологах, так і при кесаревому розтині, перші години після народження також вважаються потенційно небезпечними для матері і для новонародженого. І в цьому випадку наша філософія та досвід полягає у тому, щоб мінімізувати втручання, а якщо необхідність у цьому таки виникне, то обирати найменше зло.

У дитини відразу після народження можуть бути проблеми з диханням. У більшості лікарень відразу після народження звично практикують вставляти у носик і ротик дитини трубку, щоб прочистити дихальні шляхи.  Часто саме цим мотивують негайне розділення матері і дитини. У Пітів’єрі новонародженого відразу ж поміщають у «безпечне положення»: на животик, а голова повернена на бік. У такому положенні дихальні шляхи дитини захищені, навіть якщо рефлекси ще не достатньо сильні, щоб кашляти чи плакати. Немає нічого небезпечного в тому, щоб зачекати кілька хвилин на покращення м’язового тонусу та рефлексів. Однак потім, якщо дитина і далі не дихає, слід прочистити дихальні шляхи. Для цього ми використовуємо розтруб акушерського стетоскопа – основа його конуса якраз щільно накриває ротик і носик дитини – та акуратно відсмоктуємо ротом слиз через вузький кінчик. Деяким новонародженим буває потрібна коротка допомога з вентиляцією легень за допомогою кисневою маски. Через кілька секунд новонароджений зазвичай може дихати самостійно та починає плакати. Але що, коли через декілька хвилин дитина і далі не може дихати без допомоги кисневої маски? У таких виняткових випадках ми просуваємо трубку у дихальне горло дитини та ритмічно і обережно вдуваємо повітря безпосередньо в легені. Якщо у новонародженого і далі проблеми з диханням, або якщо при народженні було забагато амніотичних вод (що часто супроводжується респіраторними проблемами), ми використовуємо зонд, щоб перевірити, чи не заблокований стравохід. Врешті-решт, не слід забувати про можливість виникнення проблем із диханням через анатомічний дефект, наприклад непрохідність стравоходу чи діафрагмальна грижа, які можна усунути хірургічним шляхом.

Здоров’я матері одразу після пологів також може бути в небезпеці. У випадках з кесаревими розтинами ризик для матері статистично вищий, аніж після вагінальних пологів. У випадку вагінальних пологів, якщо виникають якісь труднощі у відділенні плаценти або якщо починається кровотеча, слід вжити негайних заходів. По-перше, ми компенсовуємо втрату крові, потім ми вручну відділяємо плаценту та застосовуємо окситоцинні препарати, щоб допомогти матці скорочуватися. У Пітів’єрі такі випадки трапляються вкрай рідко, фактично їх взагалі майже не буває, якщо процес пологів ішов своїм шляхом на всіх етапах.

До того ж ми виявили, що жінці для профілактики кровотечі після народження просто слід сісти вертикально, коли дитина вийшла. Коли вона перебуває у вертикальному положенні, злегка нахилившись вперед, щоб взяти дитину, її все ще важка матка не перетискає порожнисту вену і кров може легко повертатися по венах. Раннє прикладання та контакт шкіра-до-шкіри між матір’ю і немовлям також сприяє профілактиці кровотечі. Обидва ці процеси явно стимулюють виділення окситоцину, який у свою чергу викликає скорочення матки, допомагаючи відділенню і народженню плаценти. Наш 1% випадків ручного видалення плаценти промовисто свідчить про те, що ми враховуємо взаємопов’язану фізіологію матері і дитини після пологів. При домашніх пологах утриматися від порушення взаємозв’язку матері і новонародженого ще важливіше, оскільки кровотечі поза лікарняними стінами потенційно небезпечніші.

Нашу стратегію легко підсумувати: ми майже завжди чекаємо природного початку пологів. Якщо вагінальні пологи стоять під загрозою, у нашому розпорядженні три медичні методи: пітоцин (рідко), вакуум-екстракція та епізіотомія (інколи). Якщо пологи вагінальним шляхом виявляються неможливими або небезпечними, ми без вагань робимо кесарів розтин.

[1] Стан, коли вагінальні м’язи, які розтягнулися чи пошкодилися під час пологів, більше не здатні утримувати матку

<<<  Попереднй розділ           Наступний розділ >>>